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嬰幼兒助聽器驗配

新生兒聽力篩查工作已在我國廣泛開展，助聽器並取得了初步成效。眾所周知，新生兒聽力篩查工作包括聽力篩查、早期診斷評估和干預、聽覺言語和語言康復訓練以及後期的追蹤隨訪等諸多環節。目前，我國早期聽力診斷評估及早期干預工作仍存在著嚴重的不足，尤其是早期干預質量堪憂。因此針對早期聽力干預問題，應該制定相應的技術規範，以提高干預的力度和質量。上海新華耳鼻喉頭頸外科黃治物
嬰幼兒助聽器驗配是早期聽力干預的重要手段，其目的是使患兒獲得最佳聽覺效果，為進一步的言語及語言康復訓練提供先決條件，最終獲得較好的言語發展，回歸有聲世界。驗配師在對患兒進行助聽器驗配後，按常規需要評估其助聽後的效果，此時面臨的困難是因患兒無語言表達交流能力，在短期內驗配師無法通過直接交流的方式獲知助聽器驗配後的效果，同時又缺乏較精確的主觀評估手段，因此嬰幼兒助聽器驗配一直是助聽器驗配中的一個難點[1～4]。筆者致力於嬰幼兒助聽器驗配20余年，積累了一些經驗，現借此文談談嬰幼兒助聽器驗配中需要遵循的原則以及規範化驗配等觀點。
不同的嬰幼兒可能在各頻率點的聽覺敏感程度不同，助聽器驗配就是根據聽力評估結果對聽力損失進行相應的補償，獲得准確的聽力曲線是進行助聽器驗配的前提，因此，在進行助聽器驗配之前應對嬰幼兒進行全面的聽力學評估。嬰幼兒助聽器驗配常規應該包括以下幾方面的內容：驗配的前期准備工作、精確的聽力學評估（獲得准確的聽力曲線）、助聽器的預選、助聽器的驗證（verification）以及驗配後的效果評估與隨訪[1]。
1 驗配的前期准備工作
1。1 聽力學評價
聽力學評價[ 2 ， 3 ]是獲得有關單耳聽力損失類型、程度和聽力構型的特異性評估，評價聽覺系統的完整性，評估聽敏度，以便確定干預方法。因此，為了確診嬰幼兒的聽力損失，僅僅靠單項測試是不夠的，必須進行包含生理測試和適合嬰幼兒發育的聽覺行為測試，最終通過主客觀測試結果的交叉驗證進行診斷評估。
1。1。1 對於0～6個月的嬰幼兒，聽力檢查應當從詢問兒童及其家庭的病史開始。組合聽力測試必須包括電生理學反應閾測試，如短聲聽性腦干反應（click-evoked auditory brainstem response，c-ABR，含頻率成分0。5～5 kHz）和頻率特異性刺激聲聽性腦干反應（frequency-specific auditory brainstemresponse，fsABR），如短純音聽性腦干反應（tone burstevoked auditory brainstem response，tb-ABR）。還應包括耳聲發射（OAE）、中耳功能測試（高頻探測音）和聲反射閾測試等，同時結合嬰幼兒對聲刺激的行為觀察反應（BOA）以及父母對其聽覺行為的觀察報告，獲得助聽器驗配需要的聽力曲線圖。
1。1。2 對於6～36個月的嬰幼兒，至少應該在開始聽力學評估時，進行電生理學測試，如使用c-ABR和f sAB R來確定聽力損失的類型、程度以及聽力構型。隨後進行行為測聽（根據小兒的發育年齡，采用視覺強化測聽、條件化游戲測聽或者言語測聽技術)和認知評價，並結合父母對小兒聽覺和視覺行為的觀察報告以及對小兒交往過程中重大事件的主訴報告進行全面的聽力學評估。測試驗配人員應清楚地告知患兒家長，患兒的聽力評估是隨著患兒成長過程而逐步精確的，其結果需要定期復查和校核。
1。1。3 獲得助聽器驗配需要的聽力曲線——即言語頻率各點預估聽閾值fsABR的反應閾主要用來進行聽力客觀評估，由於其與純音聽閾有很好的相關性，常用於評估行為聽閾，在嬰幼兒助聽器驗配中用於預估純音聽閾。因此，在嬰幼兒，尤其是小於6個月的聽力損失患兒，通常可采用c-ABR和fsABR的反應閾來預估各頻率的聽閾值，以獲得等效聽力曲線（預估聽力曲線），供助聽器驗配時參考使用。ABR測試所用的刺激聲主要包括寬頻帶的短聲ABR（c-ABR）和帶有不同頻率特性的刺激聲（常見的有短純音等）。因刺激聲的特性而決定了短聲誘發的ABR在聽力損失為平坦型的聽力曲線中與2～4 kHz的閾值較吻合，用於評估低頻聽閾存在較大的誤差。通常采用fsABR評估言語頻率的閾值，但也應該注意到，由於ABR測試儀器(nHL)和聽力計(HL)的校准和計量單位有所不同，不能直接將ABR的測試值應用到調試軟件中進行目標曲線的匹配，而應該先進行兩者之間各頻率差值的換算，最終換算為各頻率的預估值，稱之為估計值（eHL），輸入到助聽器驗配軟件中。原則上，每套誘發電位測試系統有自身的臨床正常值和用於獲得估計值的修正值，不過，在實際應用中，有些單位還沒有建立自身的正常值。通常對通過了ISO規定的標准校准的誘發電位儀，其tb-ABR測試結果的轉換值（nHL轉換為eHL）可參考以下修正值範圍：0。5 kHz為20～25 dB（nHL值減20～25後轉換為eHL值）、1 kHz為15 dB、2 kHz為10～15dB、4 kHz為5～10 dB。對於c-ABR則對應2～4 kHz為5～10 dB，最後，依據eHL值來獲得助聽器驗配需要的聽力曲線構型，當tb－ABR和c-ABR的eHL值有出入時，最好復查並盡量達到一致，如難以一致，則取c－ABR的eHL值為聽力曲線的定值依據，而用tb-ABR的eHL值來確定“預估聽力曲線”的聽力構型以獲得最終助聽器驗配用的聽力曲線——即2～4 kHz的聽力值由c－ABR的eHL值來定，聽力曲線的聽力構型由tb-ABR的“預估聽力曲線”的形狀來確定。
此外，有研究表明ASSR閾值比行為聽閾高10～30 dB，因此，ASSR閾值不可直接作為真實聽閾進行助聽器的初次驗配，應該保守按照ASSR閾值減去15dB以上作為真實聽閾進行助聽器的初次驗配。還需要強調的是，行為測試時嬰幼兒很難配合做出正確反應，因而難以確定他們的聽力損失程度和類型，對於6～36個月齡的嬰幼兒，隨著月齡的增
長，他們的聽覺反應能力也逐漸增強，測試中做出反應的正確率逐漸提高，即能產生反應的強度降低（對聲音的敏感度增加，見表1[5]），表1數據表明嬰幼兒行為學聽力評估是個持續精確的過程（一般要在兒童7歲之後方可獲得較精確的行為測試結果），因此對於嬰幼兒不要過於倚重行為測試的結果，也不可直接將其作為真實聽閾進行助聽器的初次驗配。當然，隨著年齡的增加，行為測試結果在聽力評估中的權重將越來越大，在這一過程中，要正確處理好電生理測試和行為測試結果之間的交叉驗證工作。